宜春市醫療保障局關于公開征集

醫保基金管理突出問題線索的公告

為深入開展全市醫保基金管理突出問題專項整治工作，嚴厲打擊醫保基金使用監管過程中的各類違法違規問題，堅決維護醫保基金安全和人民群眾健康權益，營造風清氣正的醫保基金運行環境,現面向社會公開征集醫保基金使用管理突出問題線索，就有關事項公告如下：

一、征集內容

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的違法違規行為

1.虛構醫藥服務，偽造、變造、隱匿財務票據、醫療文書等有關資料，騙取醫療保障基金的；

2.盜刷和冒用參保人員醫療保障身份憑證，上傳虛假醫保結算信息的；

3.為參保人員提供虛假發票的；

4.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

5.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

6.為非定點醫藥機構、暫停協議機構、非正常營業機構提供刷卡記賬和費用結算服務的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金的；

8.虛記多記醫療費用的；

9.采取不正當方式招攬、誘導參保人就診或辦理住院的；

10.過度診療、超量或超范圍開藥的；

11.違規拖欠醫藥企業藥品耗材貨款的；

12.其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的違法違規行為

1.空刷、冒用參保人員醫療保障身份憑證，上傳虛假醫保結算信息的；

2.為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

3.為參保人員串換藥品、耗材、醫療器械、物品等騙取醫療保障基金的；

4.為非定點醫藥機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務的；

5.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

6.采取不正當方式招攬、誘導參保人購藥的；

7.偽造藥品處方騙保；

8.非法收購“回流藥”，進行二次銷售；

9.其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

（三）涉及參保人員違法違規使用醫療保障基金的行為

1.偽造醫療服務票據、處方、病歷資料等，騙取醫療保障基金的；

2.將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障身份憑證冒名就醫的（符合個人賬戶共濟使用情形除外）;

3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

（四）涉及醫保部門及經辦機構工作人員的違法違規行為

1.“內外勾結”貪占醫保基金的；

2.利用醫保費用結算、醫保定點資格準入、協議簽訂、資金撥付等職權謀取私利的；

3.違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、違規拖欠定點醫藥機構醫保費用的；

4.其他違法違規行為。

二、征集方式

可采取來電、來信等方式進行。

（一）舉報電話：0795-3219101

（二）來信來訪：宜春市宜陽大廈中座7樓732室

三、舉報獎勵

舉報人符合舉報獎勵條件的，醫療保障行政部門將根據《江西省醫療保障局 江西省財政廳關于印發<江西省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則>的通知》（贛醫保發〔2023〕6號）文件精神，按案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最低不少于200元，最高20萬元的舉報獎勵金。

四、注意事項

1.反映問題線索需說明反映對象、發生時間、具體問題，如有相關證據材料，請一并提交；

2.反映內容應與醫療保障基金使用領域相關，舉報人需對舉報內容的真實性負責；

3.鼓勵舉報人使用真實姓名和聯系方式進行舉報、積極配合調查核實，醫保部門將對舉報人信息予以嚴格保密；

4.遵守有關國家法律法規。

歡迎社會各界和廣大干部群眾積極參與監督舉報，宜春市醫療保障局將依法保護舉報人合法權益，對反映的問題線索認真核查，對發現的醫保基金違規違法問題依規依紀依法進行處理，感謝您對醫保基金管理突出問題專項整治工作的大力支持！

宜春市醫療保障局

2025年4月14日

出品：宜春市融媒體中心

來源：宜春市醫療保障局